防火対象物使用開始（変更）届出書（その１）
年　　月　　日 
 釧路北部消防事務組合
 　消防署長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　 　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　　　番） 
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 	
所在地	電話　　　　番　	
名称		主要
用途		
建築確認年月日	　　年　　月　　日	建築確認番号	第　　　　号　	
※　消防同意年月日	　　年　　月　　日	※消防同意番号	第　　　　号　	
工事着手
年月日	年　月　日	工事完了
（予定）
年月日	年　月　日	使用開始
（予定）
年月日	年　月　日	
他の法令による
許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
従業員数	名	公開時間又は
従業時間	午　　 時～午　　 時	
屋外消火栓、動力消防ポンプ、消防用水の概要		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　　　　　過　　　　　　欄	

第５号様式（裏面）
防火対象物棟別概要　（　第　　号）	用　途		構　造		
	種類

階別	床面積
　　　㎡	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動
上必要な
施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「第５号様式防火対象物
　　　　棟別概要追加書類（その２）に必要な事項を記入して添付すること。
　　　３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
　　　　ること。
　　　４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それ
　　　　ぞれの合計を記入すること。
　　　５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外
　　　　の消防用設備等の概要を記入すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、
　　　　避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。

第５号様式（第１９条関係）
防火対象物棟別概要追加書類（その２）
防火対象物棟別概要　（　第　　号）	用　途		構　造		
	種類

階別	床面積
　　　㎡	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動
上必要な
施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
防火対象物棟別概要　（　第　　号）	用　途		構　造		
	種類

階別	床面積
　　　㎡	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動
上必要な
施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。