炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー		
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備		
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機	設置届出書	
火花を生ずる設備・放電加工機		

年　　月　　日
　　　釧路北部消防事務組合
　　　署長　　　　　　　　　　　様

届出者
住所
（電話　　　　　　　　)
氏名	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等
		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工(予定)年月日	令和　　年　　月　　日	竣工(予定)年月日	令和　　年　　月　　日	
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用料	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施行者	住所	電話　　　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
3　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
4　設備の種類欄には、鋼鉄溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
6　※印の欄は、記入しないこと。
7　設備の配置図、立面図、構造図、電気配線図(制御回路図を含む。）及び仕様書並びに室内仕上表を添付すること。

第６号様式(裏面）

調査欄
　　　　　　　給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備・一般サウナ設備
調査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

調査員　　　　　　　　　　　　　　　　　釧路北部消防事務組合

職・氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	

調査事項

1　設置場所

2　構造

3　建物室内構造

4　燃料タンク等の構造

5　非常警報装置又は熱源自動停止装置

6　消火設備

7　その他必要な事項	

備考